Za:
Ja, _________________________________________________ (ime i prezime potrošača) ___________________________________________________ (adresa potrošača: mjesto, ulica, broj) ovime izjavljujem da jednostrano raskidam Ugovor o kupnji sljedeće robe/usluge: ____________________________________________________________ (upišite naziv artikla) prema broju računa ili broju narudžbe ____________________ (upišite broj dokumenta) primljene dana _____________________. (upišite datum) U _____________________ (grad/mjesto) dana _____________________. (datum). __________________________ Potpis potrošača (samo ako se ovaj obrazac ispunjava na papiru).